[서식예 164] 보험금청구의 소

소          장

원   고   ○○○ (주민등록번호)

○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○-○○○)

전화·휴대폰번호:

팩스번호, 전자우편(e-mail)주소:

피   고   ◇◇보험주식회사

○○시 ○○구 ○○동 ○○(우편번호 ○○○-○○○)

대표이사 ◐◐◐

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보험금청구의 소

청  구  취  지

1. 피고는 원고에게,

가. 금 ○○○원 및 이에 대하여 20○○. 3. 26.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚을 때까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.

나. 20○○. 3.부터 20○○. 3.까지 매년 3. 25.에 금 ○○○원을, 20○○. ○.부터 20○○. ○.까지 매월 말일에 금 ○○○원씩을 각 지급하라.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

3. 위 제1항은 가집행 할 수 있다.

라는 판결을 원합니다.

청  구  원  인

1. 기초사실

원고는 20○○. ○. ○. 피고회사의 보험상품인 ○○연금보험에 가입하였고, 20○○. ○. ○.에는 ○○보험에 가입하였습니다.

각 보험의 보험금 지급조건은 다음과 같습니다.

가. ○○연금보험

- 장해연금 : 주피보험자가 재해로 1급 내지 3급 장해를 입은 경우 매년 사고 발생 해당 일에 생존시 매년마다 연금개시 전까지 ○○만원 지급, 반면에 4급장해인 경우는 ○○만원을 일시금으로 지급

- 입원급여금 : 피보험자가 연금개시전 질병 또는 재해로 4일 이상 계속 입원시   3일 초과 120일 한도로 매일 ○○만원 지급

나. ○○보험

- 장해급여금 : 주피보험자가 3급 장해를 입은 경우 장해 3등급에 따른 월 ○○만원의 보상금을 매월 60회 지급, 반면에 4급 내지 6급장해인 경우는 단 1회 지급

- 재해입원급여금 : 피보험자가 재해로 4일 이상 계속하여 입원시 3일 초과 1일당 ○○만원 지급

- 장기재해입원급여금 : 피보험자가 재해로 121일 이상 계속입원시 120일 초과 1일당 기준 ○○만원 지급

2. 보험사고의 발생

가. 원고는 20○○. 3. 25. 소외 ▣▣▣ 운전의 승합차량에 동승하여 철원을 출발하여 ○○로 가던 도중 ○○도 ○○군 커브 길에서 소외 ▣▣▣의 운전부주의로 차량방어둑을 들이받는 바람에 그 충격으로 요추염좌, 경부좌상, 요추1,2,3,4번 추간판탈출증, 요추제5천추간 추간판팽륜 등의 중상을 당하였습니다.

나. 원고는 위 사고로 입원치료를 받아 총 290일간 입원치료 받았습니다(갑 제5호증 입원확인서).

다. 원고가 주로 입원 가료하였던 정형외과에서는 20○○. ○. ○.경 원고의 장해를 3급에 해당하는 것으로 판단하고 진단서를 작성해 주었습니다(갑 제6호증 후유장해진단서).

3. 보험금 청구액

가. 장해급여(장해3급을 기준으로) : 금 ○○○원

나. 입원급여 : 금 ○○○원

다. 일시금청구액 합계 : 금 ○○○원

4. 결 론

결국, 피고는 원고에게 금 ○○○원 및 이에 대한 보험금지급사유가 발생한 날의 다음날인 20○○. 3. 26.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 상법에서 정한 연 6%의, 그 다음날부터 다 갚을 때까지는 소송촉진등에관한특례법에서 정한 연 20%의 각 비율에 의한 돈을, 20○○. ○.부터 20○○. ○.까지 매년 3. 25.에 금 ○○○원을, 20○○. ○.부터 20○○. ○.까지 매월 말일에 금 ○○○원을 각 지급해 줄 의무가 있는 것입니다.

입  증  방  법

1. 갑 제1호증                      장애인수첩

1. 갑 제2호증                      장애검진서

1. 갑 제3호증                      주민등록등본

1. 갑 제4호증                      진단서

1. 갑 제5호증                      입원확인서

1. 갑 제6호증                      후유장해진단서

1. 갑 제7호증의 1 내지 2           각 보험증권

첨  부  서  류

1. 위 입증방법                   각 1통

1. 법인등기부등본                   1통

1. 소장부본                         1통

1. 송달료납부서                     1통

20○○.   ○.   ○.

위 원고   ○○○  (서명 또는 날인)

○○지방법원  귀중

관할법원	※ 아래(1)참조	소멸시효	○○년(†소멸시효일람표)
제출부수	소장원본 1부 및 피고 수만큼의 부본 제출
비 용	·인지액 : ○○○원(†산정방법) ※ 아래(2)참조 ·송달료 : ○○○원(†예납기준표)
불복절차 및 기 간	·항소(민사소송법 제390조) ·판결서가 송달된 날부터 2주 이내(민사소송법 제396조 제1항)

※ (1) 관  할

1. 소(訴)는 피고의 보통재판적(普通裁判籍)이 있는 곳의 법원의 관할에 속하고, 사람의 보통재판적은 그의 주소에 따라 정하여지나, 대한민국에 주소가 없거나 주소를 알 수 없는 경우에는 거소에 따라 정하고, 거소가 일정하지 아니하거나 거소도 알 수 없으면 마지막 주소에 따라 정하여짐.

2. 재산권에 관한 소를 제기하는 경우에는 거소지 또는 의무이행지의 법원에 제기할 수 있음.

3. 따라서 사안에서 원고는 피고의 주소지를 관할하는 법원이나 의무이행지(특정물의 인도는 채권성립당시에 그 물건이 있던 장소에서 하여야 하지만, 그 밖의 채무변제는 채권자의 현주소에서 하여야 하므로 당사자간에 특별한 약정이 없는 한 채권자는 자기의 주소지를 관할하는 법원에 소를 제기할 수 있음 : 민법 제467조 제1항, 제2항)관할 법원에 소를 제기할 수 있음.

※ (2) 인 지

소장에는 소송목적의 값에 따라 민사소송등인지법 제2조 제1항 각 호에 따른 금액 상당의 인지를 붙여야 한다. 다만, 대법원 규칙이 정하는 바에 의하여 인지의 첩부에 갈음하여 당해 인지액 상당의 금액을 현금으로 납부하게 할 수 있는바, 현행 규정으로는 인지첩부액이 10만원을 초과하는 경우에는 현금으로 납부하여야 함(민사소송등인지규칙 제27조 제1항).

●●●분류표시 : 민사소송 >> 소의 제기 >>이행의 소