지 급 명 령 신 청 서

채 권 자     (이름)                  (주민등록번호         -         )

(주소)

(연락처)

채 무 자     (이름)                  (주민등록번호         -         )

(주소)

청 구 취 지

채무자는 채권자에게 아래 청구금액 및 독촉절차 비용을 지급하라는 명령을 구함

1. 금          원

2. 위 1항 금액에 대하여 이 사건 지급명령정본이 송달된 다음날부터 다 갚는 날까지 연            %의 비율에 의한 지연손해금

3. 독촉절차 비용           원(내역 : 송달료          원, 인지대              원)

청 구 원 인

첨 부 서 류

1.

2.

20   .    .    .

채권자              (날인 또는 서명)

지방법원 귀중

□ 유 의 사 항 □

1. 채권자는 연락처란에는 언제든지 연락 가능한 전화번호나 휴대전화번호(팩스번호, 이메일 주소 등도 포함)를 기재하기 바랍니다.

2. 이 신청서를 접수할 때에는 당사자 1인당 4회분의 송달료를 현금으로 송달료수납은행에 예납하여야 합니다(다만, 송달료수납은행이 지정되지 아니한 시·군법원의 경우에는 우표로 납부).